Najväčším problémom u ležiacich pacientov bývajú preležaniny. Ako im predchádzať?
Preležaniny – dekubity sú častým strašiakom a závažnou komplikáciou u ležiacich pacientov. Vzniknúť môžu ako u pacientov ležiacich v nemocniciach a domovoch sociálnych služieb, tak i doma. Hoci najčastejšie postihujú dlhodobo imobilných pacientov, netýkajú sa len ich. O potrebe osvety v oblasti prevencie a liečbe preležanín svedčí i to, že 21. november bol vyhlásený za Svetový deň ,,Stop dekubitom!“.
Čo sú preležaniny a ako vznikajú?
Preležaniny, nazývané aj dekubity, sú chronické rany kože a mäkkých podkožných tkanív, ktoré vznikajú v dôsledku dlhodobého tlaku1. Obvykle sa tvoria v miestach kostných výbežkov, ktoré sú bez prítomnosti svalu alebo sú pokryté len tenkou vrstvou tuku, čo umožňuje kosti pod váhou tela tlačiť na tkanivá. V koži a podkožných tkanivách tak dochádza k narušeniu krvného obehu, nedokrveniu (ischémii) a nedostatočnému zásobovaniu kyslíkom a živinami. Na druhej strane sa zhoršuje i schopnosť odstraňovania odpadových látok z postihnutého miesta, čo vedie k závažnému poškodeniu, prípadne až k odumretiu tkaniva – nekróze.
Koho preležaniny ohrozujú?
Preležaniny sa najčastejšie objavujú v oblasti bedrových a krížových kostí, nad hrebeňmi lopatiek, nad záhlavnou kosťou, na lakťoch, pätách a členkoch1,2. Dekubitmi sú ohrození najmä dlhodobo ležiaci imobilní pacienti, pacienti na invalidnom vozíku a pacienti so zníženou schopnosťou pohyblivosti z dôvodu ochrnutia, neurologických a ortopedických príčin, či sklerózy multiplex3.
Udáva sa, že dekubitmi trpí až jedna pätina pacientov so zníženou hybnosťou, pričom až 70% všetkých zistených prípadov sa vyskytuje u ľudí nad 70 rokov4.
U starších a imobilných pacientov prispieva k vzniku preležanín často i podvýživa, ktorá vedie k strate svalovej hmoty a zvýrazňuje kostné výbežky tlačiace na tkanivá. Na vznik dekubitov je náchylnejšia koža pacientov s inkontinenciou, pri ktorej uniknutý moč alebo stolica dráždi pokožku. Podobne, riziko rozvoja dekubitov zvyšujú i cievne ochorenia a cukrovka, pri ktorých je narušené správne fungovanie krvného obehu.
Ako preležaninu rozoznať?
U rizikových pacientov je vznik preležanín veľmi rýchly, obvykle v priebehu niekoľkých hodín až dní. Keďže dekubit vzniká v hlbších tkanivových štruktúrach a až postupne sa šíri na povrch, už v skorom štádiu môže dochádzať k trvalému poškodeniu podkožných tkanív. Poznáme 4 štádiá vývoja dekubitov:
I. štádium
Prvotným príznakom, ktorý poukazuje na prítomnosť dekubitu, je začervenanie pokožky – erytém, ktorý po stlačení zbledne. V tomto I. stupnimôže byťpostihnuté miesto mierne opuchnuté, často je teplejšie alebo chladnejšie v porovnaní s okolím.
II. štádium
V II. štádiubýva kožný defekt zatvrdnutý a opuchnutý, obvykle je sprevádzaný intenzívnou bolesťou. Môže sa vytvárať aj pľuzgier.
III. štádium
Dekubit III. stupňa je charakteristický vytvorením hlbokého vredu, ktorý je pokrytý suchou čiernou chrastou z odumretých buniek alebo žltohnedými povlakmi zo sekrétu. Dochádza k závažnému a nezvratnému poškodeniu podkožných tkanív, v niektorých prípadoch je viditeľný i podkožný tuk. Ak je rana infikovaná, postihnuté miesto môže hnisať a zapáchať.
IV. štádium
V najťažšom IV. štádiu poškodenie preniká až na kosť a kĺby, kde vyvoláva zápaly (ostitídy, artritídy). Kosti, kĺby a šľachy sú viditeľné voľným okom, svalové tkanivo odumiera v rozsiahlej miere3.
Komplikácie preležanín
Hoci sa dekubit môže javiť iba ako lokálny problém, opak je pravdou. Zanedbaná starostlivosť preležanín môže viesť k závažným a život ohrozujúcim stavom. Medzi vážne komplikácie dekubitov patria najmä2,4:
- Mikrobiálny ekzém na koži – sprevádzaný šupinami alebo pľuzgiermi. Je vyvolaný bakteriálnou infekciou zo sekrétu dekubitu.
- Celulitída – kožné ochorenie sprevádzané bakteriálnou infekciou, ktorá môže poškodzovať i nervy v postihnutej oblasti. Prítomný je zápal lymfatických a miazgových ciev.
- Infekcie kostí a kĺbov – napr. osteomyelitída, septická artritída.
- Bakteriémia – rozšírenie infekcie z rany do krvi, ktorou sa môže dostať k ďalším orgánom (srdce, mozog), prípadne vyvolať sepsu (,,otravu krvi“).
- Rakovina – niektoré dlhodobé, nehojace sa rany môžu prerásť do spinocelulárneho karcinómu kože.
Ako preležaniny zmierniť a zahojiť?
Nielen kvôli nebezpečenstvu komplikácií je u rizikových pacientov dôležité všímať si akékoľvek podozrivé zmeny v citlivosti a textúre koži a okamžite začať s ich ošetrovaním. Liečba preležanín je dlhodobý a komplexný proces, ktorý obvykle vyžaduje spoluprácu viacerých zdravotníckych pracovníkov – lekára, zdravotnej sestry špecializovanej na ošetrovanie rán, fyzioterapeuta kvôli zlepšeniu mobility, a niekedy i zapojenie nutričného špecialistu a sociálnych pracovníkov.
Samotná starostlivosť o dekubity pozostáva z viacerých krokov, ktoré zahŕňajú zníženie tlaku na postihnuté miesto, ošetrovanie rany, kontrolu bolesti, prevenciu infekcie a dostatočnú výživu2. Ako postupne dekubity liečiť?
1. Zníženie tlaku na dekubit
Základom liečby preležanín je odstrániť príčinu ich vzniku, teda v čo najväčšej možnej miere redukovať tlak pôsobiaci na postihnuté miesto. K tomuto účelu slúži veľké množstvo tzv. antidekubitných pomôcok, ako sú pasívne a aktívne antidekubitné matrace, podložky, podsedáky, chrániče na päty, vankúšiky, či prikrývky. Výber vyhovujúcej pomôcky je najvhodnejšie prekonzultovať s ošetrujúcim lekárom. Výhodou je, že mnohé z týchto pomôcok sú čiastočne alebo úplne hradené zo zdravotného poistenia.
Zároveň platí, že základom liečby a súčasne najúčinnejšou prevenciou preležanín je polohovanie pacienta. Pravidelné striedanie polôh pomáha odľahčiť tlak na už vzniknuté dekubity a predchádzať vzniku nových. Zvyčajne sa odporúča polohovať pacienta minimálne každé 2 hodiny cez deň a každé 3 hodiny v noci. Mnohí pacienti však v závislosti od svojho stavu vyžadujú aj častejšiu zmenu polohy. Okrem dodržiavania pravidelného časového intervalu treba dodržiavať i správnu techniku polohovania, s nácvikom ktorej vie pomôcť vyškolený zdravotnícky pracovník.
2. Ošetrovanie dekubitu
Ošetrovanie dekubitov závisí od stupňa ich závažnosti. V niektorých ľahších prípadoch je možné rany zvládnuť doma, ťažšie stavy dekubitov však vyžadujú chirurgické odstránenie poškodeného tkaniva s následnou profesionálnou zdravotnou starostlivosťou. Ranu je potrebné udržiavať vždy čistú oplachovaním v sterilnej vode, fyziologickom alebo Ringierovom roztoku. Na dezinfekciu možno použiť roztoky jódu (jódpovidón) alebo hypermangánu. Na otvorené dekubity sa všeobecne neodporúča používať dráždivé roztoky s obsahom chlóru, peroxidu vodíka, rivanolu alebo genciánovej violete3.
Aby do rany nevnikla infekcia, je potrebné po očistení postihnuté miesto prekryť. Vhodné krytie by malo udržiavať v rane optimálnu vlhkosť, teplotu, pH, nemalo by byť toxické ani alergizujúce a malo by byť ľahko vymeniteľné. V súčasnosti sa preferujú metódy tzv. vlhkého hojenia, ku ktorým patria rôzne hydrogélové a hydrokoloidné obväzy, krytia na báze alginátov a hydropolymérov-polyuretánov, či biokeramické náplaste. Niektoré krycie materiály obsahujú i aktívne uhlie, ktoré má schopnosť adsorbovať mikroorganizmy, alebo striebro či jód, ktoré vykazujú antimikrobiálny účinok4. Krycie materiály sú dostupné vo forme obväzov, náplastí, filmov, gélov či pien.
U rizikových pacientov, ktorým hrozí vznik preležanín, nesmieme zabúdať na dôkladné preventívne opatrenia. Predovšetkým sa jedná o dôsledné dodržiavanie hygieny a udržiavanie suchej a čistej pokožky, obzvlášť u inkontinentných osôb. K starostlivosti o kožu slúžia rôzne ošetrujúce krémy a emulzie, ako aj ochranné a čistiace peny, ktoré môžu mať i dezinfekčný účinok.
3. Lieky a výživa
Keďže dekubity predstavujú otvorené rany, určitej kolonizácii patogénmi je viac-menej nemožné zabrániť. K antibiotickej liečbe sa však pristupuje iba v prípade lokálnych príznakov infekcie a/alebo pri celkových príznakoch sepsy. Antibiotiká indikuje vždy lekár, optimálne až po mikrobiologickej kultivácii vzorky.
Okrem rizika infekcie, pacientov s dekubitmi často trápia intenzívne bolesti. Pokiaľ je to možné, odporúča sa lieky na tlmenie bolestinepodávať paušálne, ale prihliadať na denný režim pacienta (napr. pred manipuláciou s pacientom, pri presunoch, pred chirurgickým zákrokom, a pod.)4.
V neposlednom rade, hojenie dekubitov spomaľuje i nedostatočná výživa (malnutrícia) a dehydratácia organizmu, ktorý tak nedokáže pokrývať zvýšene energetické potreby na reparačné procesy. Na podporu týchto mechanizmov je preto najmä u geriatrických pacientov vhodné zvážiť podávanie tekutej výživy na popíjanie (tzv. sipping) a strážiť dodržiavanie pitného režimu.
Preležaniny zostávajú aj v dnešnej dobe závažným medicínskym problémom a ich liečba nebýva jednoduchá. Vyhrať boj s nimi si vyžaduje komplexnú starostlivosť zo strany zdravotníckych pracovníkov i blízkych doma. Najbezpečnejšou cestou je preto ich vzniku predchádzať dôsledným dodržiavaním preventívnych opatrení.
Zdroje použité v článku:
1. MERVIS, J. et al. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. J Am Acad Dermatol 2019; 81(4): 881-890
2. Bedsores (pressure ulcers). In: mayoclinic. Org [online] [cit. 1.8.2022]. Dostupné na: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-20355893
3. KRÁĽOVÁ, E. a KULAŠNÍKOVÁ Z. Možnosti prevencie a terapie dekubitov. Praktické lekárnictvo 2013; 3(2): 51-54
4. KUKUČKOVÁ, L. et al. Prevencia dekubitov u imobilných pacientov – z pohľadu všeobecného praktického lekára. Via practiva 2015; 12(2): 82-86
