Choroba kráľov DNA poškodzuje kĺby. Čo by ste o nej mali vedieť, ako sa prejavuje a lieči?
Vedeli ste, že dne sa v minulosti hovorilo aj „kráľovná chorôb“ či „choroba kráľov“? Postihovala totiž významné historické osoby. Nevyhli sa jej panovníci ako Henrich VIII. či kráľovná Viktória, svetoznámi umelci Leonardo da Vinci a Michelangelo, moreplavec Krištof Kolumbus, hudobný skladateľ Ludwig van Beethoven, ani fyzik a matematik Isaac Newton.
Dnu poznali už starovekí Egypťania vyše 2000 rokov pred Kristom a ako ochorenie ju neskôr podrobne popísal grécky lekár Hippokrates. Gréci označovali dnu ako „podagra“, teda doslova ochorenie, ktoré „postihuje chodidlo“ – kvôli typickému prejavu na palci nohy. Hippokrates si okrem typických príznakov dny všimol aj to, že ňou častejšie trpeli osoby žijúce v blahobyte, ktoré veľa jedli a pili. Podagru preto označil ako artritídu bohatých, v protiklade s reumou, ktorá bola artritídou chudobných.
Dnes sa už vie, že dna je stav spojený s bolestivým zápalom kĺbov. Nepostihuje len osoby z vyššej vrstvy. Trpieť ňou môže ktokoľvek bez ohľadu na postavenie, vek alebo profesiu. Čím je ochorenie dna vyvolané, na čo sa pri ňom pripraviť a aké sú súčasné možnosti liečby?
Problémom pri dne je hyperurikémia
Kľúčovým problémom, ktorý stojí za vznikom dny, je hyperurikémia, čo odborne označuje zvýšené množstvo kyseliny močovej v krvi. Kyselina močováje organická látka, ktorá vzniká rozkladom purínov – látok, ktoré v našom tele plnia rôzne dôležité funkcie:
- Sú prirodzenou súčasťou nukleových kyselín (napr. DNA, RNA).
- Zúčastňujú sa energetických procesov v bunke (napr. ATP).
- Slúžia ako kofaktory enzýmov i ako signálne molekuly.
Napriek nezastupiteľnej úlohe purínov v ľudskom organizme, ich nadmerný príjem, tvorba alebo nedostatočné odbúravanie purínov z tela, môžu viesť k nárastu hladiny kyseliny močovej nad fyziologické hodnoty, teda k hyperurikémii. Jedná sa hlavne o stavy spojené s1,3:
- nadmerným príjmom purínov z potravy,
- poruchami enzýmov v metabolizme purínov (napr. deficit hypoxantín fosforibozyltransferázy (HPRT) alebo nadmerná aktivita fosforibozylpyrofosfát syntetázy (PRPP)),
- zvýšeným rozpadom buniek (napr. pri lymfoproliferatívnych a myeloproliferatívnych ochoreniach, Pagetovej chorobe, psoriáze, tumoroch, hemolýze, rabdomyelýze, nadmernom cvičení, užívaní cytostatík),
- zníženým vylučovaním kyseliny močovej obličkami (napr. pri akútnych a chronických chorobách obličiek, acidóze, otravách, užívaní niektorých diuretík alebo antituberkulotík, sarkoidóze, hypotyreóze, či Downovom syndróme).
Aké sú prejavy a príznaky dny?
Dna môže postihnúť akúkoľvek časť tela, ale najčastejšie sa prejavuje bolesťami v kĺboch. Prvým postihnutým periférnym kĺbom býva palec na nohe (I. metatarzofalangeálny kĺb), prípadne členok, chodidlo alebo koleno.
Prvé štádium
Prvou fázou dny je tzv. akútny záchvat dny. Objavuje sa náhle a nečakane, najmä v noci a nadránom, pričom zápal zvyčajne postihuje jeden kĺb a epizodicky sa opakuje. Typicky sa záchvat dny prejavuje4,5:
- bolesťou kĺbov,
- opuchom kĺbov,
- začervenanou a teplou kožou v okolí kĺbu v dôsledku zápalu,
- stuhnutosťou a obmedzeným rozsahom pohybu kĺbu.
Neskoršie štádiá
V neskorších štádiách sú okrem kĺbov dolných končatín postihnuté aj kĺby horných končatín a sakroiliakálny kĺb (kĺb spájajúci krížovú a bedrovú kosť), menej často aj chrbtica. Akútny záchvat dny zvyčajne spontánne ustúpi do 3 – 14 dní, ale bez adekvátnej liečby sa trvanie záchvatov predlžuje.
Po odznení akútneho záchvatu je pacient v interkritickom štádiu – zdá sa, že ochorenie je neaktívne a príznaky pomaly ustupujú, avšak hyperurikémia v kĺboch stále pretrváva. Zápal môže, no nemusí byť prítomný. Toto obdobie zdanlivej remisie môže trvať i niekoľko rokov4.
Posledné štádium
Posledným štádiom ochorenia je tzv. tofózna dna, ktorá sa u pacientov rozvíja 10 i viac rokov po akútnom záchvate. Tofy sú prítomné v spojivovom tkanive a kĺbovej chrupavke, najmä na prstoch rúk a nôh, kolenách a lakťovom kĺbe. Vedú k závažnej deformujúcej artritíde a deštrukcii kostí5. Tofy môžu byť citlivé na dotyk a spôsobovať bolesť. Opakované zápaly kĺbov pri dne sú preto príčinou trvalého poškodenia a degenerácie, viditeľnej aj voľným okom.
Dna teda spôsobuje viditeľné zmeny na kĺboch, ale aj bolesť a citlivosť kĺbov. To môže postupom času viesť k bolestivej chôdzi alebo k neschopnosti udržať niektoré predmety či dlhšie manuálne pracovať.
Ako kyselina močová škodí kĺbom?
Pri hyperurikémii sa nadbytok kyseliny močovej môže ukladať vo forme drobných mikrokryštálov v kĺboch a synoviálnej tekutine (kĺbnom maze). Nahromadené kryštály môžu mechanicky poškodzovať chrupavky v kĺboch a ovplyvňovať tak pohyblivosť kĺbu, ako aj viesť k aktivácii imunitného systému a rozvoju zápalu v postihnutom kĺbe. Presne takto vzniká dna – teda dnavá artritída1.
Pri dne môžete na kĺboch vidieť tzv. tofy. Ide v podstate o kryštály kyseliny močovej, ktoré vytvárajú viditeľné hrbolčeky vystupujúce pod kožu alebo vytvárané priamo v tkanivách okolo kĺbov.
Dna však môže byť sprevádzaná aj mimokĺbnymi prejavmi, najmä nefrolitiázou (ochorením obličiek spôsobeným obličkovými kameňmi) a metabolickým syndrómom3.
Upozornenie:
Neplatí, že každé zvýšenie kyseliny močovej nad normálne hladiny automaticky vedie k dne. Mnohým pacientom hyperurikémia nespôsobuje žiadne ťažkosti. Na druhej strane, aj u osôb s mierne zvýšenými hladinami kyseliny močovej sa dna môže vyvinúť.
Puríny a ich výskyt v organizme aj prírode
Puríny, ktorých nadmerný príjem, tvorba alebo nedostatočné odbúravanie vedú k dne, sa prirodzene nachádzajú niektorých potravinách. Obsahuje ich najmä1:
- Červené mäso – hovädzie, bravčové
- Vnútornosti – pečeň, obličky
- Morské plody – krevety, homár
- Strukoviny – fazuľa, hrach
- Niektoré druhy zeleniny – špenát, hrášok, karfiol
- Alkohol
- Nápoje a sladkosti s vysokým obsahom fruktózy
Puríny sa v tele môžu tvoriť aj de novo, teda nezávisle od príjmu potravy. Musíme uviesť, že väčšina osôb nemá so spracovaním purínov problém a produkt ich metabolizmu – kyselina močová, sa z tela odstráni močom. Vďaka tomu sa hladina kyseliny močovej v krvi udržiava vo fyziologickom rozpätí. Referenčné hodnoty kyseliny močovej v krvi (μmol/l) pre jednotlivé vekové skupiny sú2:
- Novorodenci: < 340
- Dojčatá: < 220
- Batoľatá: < 150
- Deti do 15 rokov: < 390
- Dospelí muži: 180 – 420
- Dospelé ženy: 180 – 360
Rizikové faktory vzniku dny
V súčasnosti predstavuje dna najčastejšiu formu artritídy u dospelých. Výskyt v populácii sa odhaduje na 1 – 2%, pričom hyperurikémia sa objavuje až u takmer 10% obyvateľstva. Štúdie z rozvinutých krajín dokonca popisujú rýchly nárast prevalencie dny (až vyše dvojnásobný) za posledných 20 rokov1,4.
Medzi známe rizikové faktory rozvoja dny patria najmä5:
- Pohlavie – výskyt dny u mužov je 2 – 6x vyšší ako u žien
- Vek –riziko stúpa s pribúdajúcim vekom
- Rasa – v USA bola zistená vyššia prevalencia u afroamerickej populácie
- Genetická predispozícia – napr. vrodený deficit enzýmu urikázy, ktorý rozkladá kyselinu močovú
- Komorbidity (pridružené ochorenia) – napr. hypertenzia, obezita, hyperlipidémia, diabetes mellitus (cukrovka), ochorenia obličiek
- Užívanie niektorých liekov narúšajúcich rovnováhu kyseliny močovej
- Dlhodobé požívanie alkoholu
Ako sa dna diagnostikuje a čo robiť, ak u seba pozorujete jej príznaky?
Pacienta zvyčajne k lekárovi privedie náhly a bolestivý akútny záchvat dny. Takýchto záchvatov sa v určitom časovom období môže zopakovať aj viacero. Úplné základné vyšetrenie pri podozrení na dnu pozostáva z odobratia anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia, ktorým lekár kontroluje postihnuté kĺby a sleduje prítomnosť opuchu, začervenania a teploty kože v danej oblasti.
Z laboratórnych testov má vysokú výpovednú hodnotu stanovenie hladiny kyseliny močovej v moči alebo krvi, pretože práve hyperurikémia je najčastejším indikátorom dny. Z odobratej krvi možno zistiť i prítomnosť aktuálne prebiehajúceho zápalu. Jednoznačným priamym dôkazom dny je však potvrdenie prítomnosti kryštálov kyseliny močovej v odobratej synoviálnej tekutine alebo v tofoch1,5.
Dnu možno diagnostikovať i nepriamo, pokiaľ pacient spĺňa minimálne 6 z 12 diagnostických kritérií odporúčaných Americkou reumatologickou spoločnosťou (ARA)1. Zavedenie moderných zobrazovacích metód, ako sonografie, magnetickej rezonancie (MR) a metódy DECT (dual energy CT) zlepšilo možnosti diagnostiky dny a prinieslo presnejšie obrazy o stave a poškodení kĺbov, ako aj pri vizualizácii synoviálnej tekutiny4.
Ako sa dna lieči? Bolesť sa dá dostať pod kontrolu
Farmakologickú liečbu dny môžeme rozdeliť na terapiu akútneho záchvatu a terapiu v interkritickom období, t.j. v období medzi jednotlivými záchvatmi.
Cieľom liečby akútneho záchvatu dny je predovšetkým čo najrýchlejšie utlmiť bolesť a zápal a súčasne minimalizovať začervenanie, opuch a teplotu kĺbu a kože. K tomu sa používajú liečivá z týchto skupín4:
- Nesteroidné protizápalové lieky (NSAIDs) – lieky proti bolesti kĺbov aj zápalu, napr. voľnopredajný ibuprofén, diklofenak alebo naproxén, prípadne ich účinnejšie a silnejšie formy viazané na lekársky predpis
- Kortikoidy – napr. prednizón vo forme tabliet alebo vo forme injekcie, ktorú lekár aplikuje priamo do postihnutého kĺbu
- Kolchicín
- Biologická liečba (blokátory interleukínu 1) – napr. kanakinumab alebo anakinra ako prevencia záchvatov v ťažkých a recidivujúcich prípadoch
Z nefarmakologických opatrení pomáha pri akútnom záchvate pokoj na lôžku, šetrenie postihnutého kĺbu, aplikovanie liečivých mastí a chladivých obkladov, ktoré zmierňujú bolesť, opuch a začervenanie.
Upozornenie:
Upozornenie! Hoci samotný chlad môže pomôcť zmierniť symptómy pri už prebiehajúcom záchvate dny, v pokojovom období môže záchvaty, naopak, vyprovokovať.
Cieľom liečby v interkritickom období, teda v období medzi záchvatmi dny, je udržať hladinu kyseliny močovej (urikémiu) v požadovanom rozmedzí. K tomu môžu dopomôcť napríklad4:
- Urikostatiká – liečivá,ktoré blokujú tvorbu kyseliny močovej. Patria sem inhibítory xantínoxidázy ako allopurinol alebo febuxostat, ktoré bránia premene xantínu na kyselinu močovú.
- Urikosuriká –liečivá, ktoré zvyšujú vylučovanie kyseliny močovej z tela. V minulosti sa k tomuto účelu využíval probenecid, avšak dnes sa od jeho používania už ustupuje.
- Peglotikázy – rekombinantná urikáza, ktorá rozkladá kyselinu močovú na metabolity rozpustné vo vode.
Životný štýl je rovnako dôležitý ako lieky
Nielen lieky, ale i životný štýl zohráva v manažmente dny dôležitú úlohu. Pre udržanie hladiny kyseliny močovej je úplne esenciálne upraviť stravovací režim tak, aby obsahoval čo najmenej potravín s vysokým obsahom purínov. Čo z vašej stravy zdredukovať, prípadne úplne vylúčiť?
- Červené mäso a vnútornosti
- Morské plody
- Sladené nápoje
- Alkohol
Riziko vzniku dny môžete minimalizovať i tak, že budete udržiavať svoje kĺby čo najdlhšie zdravé. K tomu výborne poslúži primeraná fyzická aktivita a športovanie. To zároveň zabráni aj nežiaducemu priberaniu na váhe a ďalšiemu zaťažovaniu kĺbov. Pri už diagnostikovanom ochorení sú vhodné aj rehabilitácie a kúpeľná liečba, ktoré môžu spolu s farmakologickou liečbou spomaliť progresiu ochorenia a predchádzať trvalému poškodeniu kĺbov. Okrem toho na trhu nájdete niekoľko výživových doplnkov či čajov, ktoré môžu pomôcť v prevencii dny.
Zdroje použité v článku:
1. GEORGE, CH. & D. A. MINTER. Hyperuricemia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island(FL): Stat Pearl Publishing; 2022
2. ŠIMKO, F. & A. DUKÁT. Kyselina močová: patofyziologické implikácie. Forum Diab 2019; 8(1): 11-14
3. RYBÁR, I. Dna – diagnostika a liečba. Via practica 2014; 11(5): 154-158
4. BRADNA, P. Terapie hyperurikemie a dnavé artritidy. Interní medicína pro praxi 2019; 21(4): 212-216
5. FENANDO, A. & kol. Gout. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island(FL): Stat Pearl Publishing; 2022
